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東京歯科大市川総合病院サイト

疾患と手術の説明

狭心症

心臓の筋肉(心筋)に血液を送る動脈が冠状動脈です.動脈硬化などにより冠状動脈が狭くなり、供給血液量が低下し酸素不足が生じる状態が狭心症です。胸痛、胸部圧迫感、上腹部痛、背部痛、喉が詰まる感じ、肩の痛み、息苦しさ、あるいは無症状など症状は多彩です。 運動や興奮でおこることもあれば安静時のこともあります。くりかえす発作や強い発作は、心筋梗塞の予兆と考えられ緊急検査が必要となります。

治療法には、薬物療法,カテーテルによる冠動脈形成術、外科手術すなわち冠動脈バイパス術などがあります。重症の場合には冠動脈バイパス術が選択されます。

心筋梗塞

冠状動脈の血流が急に途絶えると心筋細胞が壊死します。この状態が急性心筋梗塞です.

発症直後であれば、途絶えた血流を再開させる目的でステント留置などの心臓カテーテル治が行われます。放置すると急性心不全、不整脈、心臓破裂などの合併症により死に至る可能性もあるため,ICUに収容し集中管理が必要です。慢性期に虚血性心筋症、左心室瘤、虚血性僧帽弁閉鎖不全症を併発し、心不全、心室性不整脈,血栓塞栓症などを起こすことがあります。虚血性心筋症や左心室瘤に対しては、左心室形成術が行われます。

この手術は,膨隆した梗塞部を形成し、本来の形態に近づけることにより機能の回復をはかります。

冠動脈バイパス術

バイパスグラフトとして左腕より橈骨動脈を採取
バイパスグラフトとして
左腕より橈骨動脈を採取
バイパスグラフトとして左内胸動脈を採取
バイパスグラフトとして
左内胸動脈を採取
オフポンプバイパス術の術中写真 スタビラーザーで吻合部を固定
オフポンプバイパス術の術中写真.
スタビラーザーで吻合部を固定
冠動脈バイパスの吻合後
冠動脈バイパスの吻合後

冠状動脈の狭くなった箇所を迂回する新たな血液の通り道(バイパス)を作ります.新たな道として用いられる材料がバイパスグラフトです。

バイパスグラフトとして歴史的には静脈グラフト(下肢の皮下静脈=大伏在静脈)が用いられてきましたが、最近では、長期にわたり機能する動脈グラフト(内胸動脈、橈骨動脈 = 腕の動脈,右胃大網動脈など)が多用されます。 当院でも積極的に動脈グラフトを用いる方針をとっています。

手術方法として、従来は人工心肺装置による体外循環法を用いて心拍動を停止させて行う方法が行われてきましたが、最近では、人工心肺装置を用いず心拍動を停止しないで行う心拍動下冠動脈バイパス術(Off-Pump CABG = OPCAB)が盛んになってきました。OPCABは、脳合併症のリスクを下げ、術後の早期回復が期待できます。

当院では,患者さんの病変や全身状態に合わせ適切な方法を選択しています。

心臓弁膜症

心臓の中には4つの弁があります。すなわち、大動脈弁、僧帽弁、肺動脈弁、三尖弁です。これらの弁膜が障害された状態が心臓弁膜症です。

弁が狭くなる狭窄症、弁の逆流が起こる閉鎖不全症、狭窄症と閉鎖不全症が混在したものがあります。

障害の原因として、昔はリウマチ熱の後遺症の割合が高く、最近では動脈硬化、細菌感染、原因がはっきりしない特発性などの割合が高くなっています。

症状は、障害された弁により異なります。初期には無症状ですが、進行すると動悸、息切れ、むくみ、呼吸困難、胸痛、失神発作などが認められます。診断には超音波検査(心エコー検査)が不可欠です。内科的な薬物療法が奏効しない重症例に対して手術が行われます。手術は、人工弁に置き換える人工弁置換術と自己弁を温存する弁形成術が行われます。当院では、心エコーを専門とする循環器科医により経胸壁心エコーおよび経食道心エコーにより正確な診断が行われますので、質の高い手術が可能となります。

人工弁置換術

機械弁
機械弁

大動脈弁狭窄症・閉鎖不全症、僧帽弁狭窄症に対しては人工弁による弁置換術が中心になります。人工弁は機械弁と生体弁に大別されます。

機械弁は、ピロライトカーボンなどの人工材料からできた代用弁です。耐久性に優れますが、血栓塞栓症を起こす頻度が高いので抗凝固薬であるワーファリンの服用が半永久的に必要です。ワーファリンの効果は時に変動するため、外来で月に1回程度の採血検査が必要です。

生体弁(ウシ心のう膜生体弁)
生体弁(ウシ心のう膜生体弁)

生体弁は、ブタの大動脈弁やウシの心膜を化学的に処理し製品化した代用弁です。血栓塞栓症を起こす頻度が低いため、多くの症例でワーファリンの服用を術後3ケ月で中止することができます。ただし、長期間のうちに生体弁の変性による弁機能不全に陥ることがあります。若年者では比較的早い時期から変性を起こします。

従って、一般的に生体弁は高齢者(65歳~70歳以上)に用いられます。例えば、70歳の患者さんに生体弁を用いた場合、生体弁が10年以上にわたり機能する確立は90%前後と報告されています。

また、ワーファリンの服用が困難な患者さんにも生体弁が考慮されます。

TAVI

TAVIとは

TAVIは,経カテーテル大動脈弁留置術(transcatheter aortic valve implantation)の略で,カテーテルを用いて生体弁を大動脈弁位に固定する新しい低侵襲の治療法です.対象となるのは大動脈弁狭窄症です.患者さんによっては局所麻酔でも可能なので,超高齢,いちじるしく全身状態が低下しているなど,外科的大動脈弁置換術でリスクが高くなる患者さんに大きなメリットがあります.
一方,外科的大動脈弁置換術は,胸を開き,人工心肺装置を用い,心臓を停止した状態で傷んだ大動脈弁を人工弁に取り換える手術です.目で確認しながら確実な取り換えができるので,体力が著しく低下していていなければリスクは高くありません.また,65歳以下の患者さんは,原則的に機械弁で置換するのでTAVIはできません. 人工透析を受けていると生体弁の劣化が早くなるので,今のところ透析患者さんに対するTAVIは認可されていません.

TAVIの治療経験数と成績

TAVIの成否は治療経験数で大きく左右されます.当院の提携施設である慶應義塾大学病院は,ヨーロッパTAVI指導医資格を日本で最初に取得した林田健太郎医師をチームリーダーとする日本を代表するTAVI実施施設です.経大腿,経心尖,経鎖骨下動脈,直接大動脈と4つアプローチを駆使し,2015年は106例と国内で唯一年間100例以上のTAVIを実施し,連続200例以上で手技成功率100%を達成した国内最大規模の施設です.全国各地から多くの患者さんが紹介される基幹施設なので最新型のTAVI用人工弁をいち早く使用できるメリットもあります.

当院の方針

外科的大動脈弁置換術とTAVIの何れが好ましいかを当院循環器内科,心臓血管外科,慶應義塾大学TAVIチームとで検討します.その結果,TAVIが好ましい場合には,慶應義塾大学にご紹介しています.TAVI終了後は当院で内科治療を継続します.

弁形成術

僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症の多くは、人工弁置換術ではなく、自己弁を温存した弁形成術が可能です。

部分的に障害された弁を切り取ったあとに縫合する、弁を支える腱索という組織が障害されていれば人工腱索に置き換える、弁周囲の弁輪組織の拡大を修復するために人工弁輪を縫着する、などの修復方法を組み合わせます。自己弁の方が人工弁よりも生理的で、血栓塞栓症を起こす危険性が少なく、不整脈がなければ抗凝固剤の中止も可能です。複雑病変に対する弁形成術にはある程度の経験を要します。

急性大動脈解離

大動脈疾患の中で緊急性の高い疾患として急性大動脈解離が上げられます。

大動脈壁の内側に裂け目ができて、血液が壁の中に流れ込み、血管壁が縦方向に裂けていく状態、すなわち血管壁が解離する状態が大動脈解離です。心臓方向に向かって解離が進んだA型の場合、早期血栓閉塞型を除き、内科的治療では死亡の危険性が高いために上行大動脈から弓部大動脈にかけての人工血管置換術が行われます。背部から腹部に解離を認めるB型の多くは、集中治療室に収容し降圧療法を中心とした保存的療法が行われます。

胸部大動脈瘤

大動脈の壁が動脈硬化などにより脆くなり、その部分が瘤のように拡大した状態です。加齢や高血圧も拡大と関係します。通常の大動脈の2~3倍以上に拡大してくると破裂の危険性が高くなります。瘤の形によっては2倍程度でも破裂の危険性があります。胸部大動脈瘤は,声嗄れの症状で見つかることもありますが,一般的には破裂するまで症状が出にくいので、健康診断のレントゲン写真などで大動脈瘤が疑われた場合には、症状がなくてもCT検査を行い、その形態と拡大程度により治療方針を決めます。治療法として、開胸手術による人工血管置換術と低侵襲の大動脈内ステントグラフト内挿術(TEVAR)を適切に使い分けます。

開胸手術による人工血管置換術は、比較的最近までは治療の中心でしたが、高齢者や他の病気を合併している患者さんには、体に対する負担が大きく手術の危険性が上がることもあることから頻度は減少傾向にありますが、根治性は高くなります。

胸部大動脈瘤ステントグラフト内挿術(TEVAR)

遠位弓部大動脈瘤(ステントグラフト内挿術前)
遠位弓部大動脈瘤
(ステントグラフト内挿術前)
遠位弓部大動脈瘤(ステントグラフト内挿術後)
遠位弓部大動脈瘤
(ステントグラフト内挿術後)

大動脈ステントグラフトは,人工血管(グラフト)と金属の骨組みであるステントで構成され,患者さんの血管に合ったサイズや長さなどを選んで使用します.カテーテル内にステントが格納されたデリバリーシステムで,脚の付け根の大腿動脈から血管内に留置するのがステントグラフト内挿術です。ステントグラフトで動脈瘤を血管の内側からカバーし蓋をすることで.動脈瘤に血圧がかからなくして破裂を予防します.胸部大動脈ステントグラフト内挿術はTEVAR(thoracic endovascular aortic repair)と呼ばれます。

日本では2008年に保険診療が認められ,認定された大動脈瘤ステントグラフト実施施設で行われます.体への負担が外科的人工血管置換術に比べて圧倒的に少ないことから、高齢や他の疾患により全身状態が低下している患者さんであっても治療が可能です。手術時間は多くの患者さんで1~2時間程度で,術後の回復が早いので術翌日から歩行や食事も可能となり,約1週間の入院で済みます。最近では,動脈硬化による大動脈瘤以外にも,大動脈解離においても大動脈ステント治療が行われることがあります.
新しい治療法のため、長期成績が不明で再治療が多くなるという問題点もあります.また,大動脈瘤の位置や大動脈の性状によっては開胸手術による人工血管置換術が好ましい場合があります。

腹部大動脈瘤ステントグラフト内挿術は,当院では外科(血管外科)が担当しています.

ペースメーカー

ペースメーカー

脈拍すなわち心拍動が速くなったり(頻脈)、遅くなったり(徐脈)する病気を不整脈と呼びます。

極端な徐脈になると、めまい、失神、心不全などの症状が出現し、時に生命にかかわります。徐脈を防ぐために、心臓に対して規則正しく電気刺激を与える医療用電子機器がペースメーカーです。電池部分の本体と電線部分のリードからできています。

一般的に、ペースメーカー植え込み術は,局所麻酔で行われ、電池寿命は5年以上で、電池が消耗したときには局所麻酔で電池部分の交換を行います。電池の消耗程度などを1年に数回の外来受診でチェックします。